4세대 실손의료보험 보험료 차등제 시행(실손 세대별 비교, 차등제 내용, 보험비교,숨은보험찾기)

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예측하지 못한 상황에 대비하여 보험에 가입한다. 무슨 보험을 납부하는지도 알 수가 없다. 매일 이체되는 보험료. 언젠가 재구실을 할 것이라고 생각하고 정기적인 납부를 하고 있다. 이런 보험료를 납부하면서도 특이 사항이 없으면 사용할 일이 없고 실제 혜택을 받을 일이 없다. 그렇다고 이벤트를 기다리는 것 또한 좋은 일로 받는 것이 아닌 사고나 건강이상 등에 의한 것이므로 좋은 것은 아니다. 나름 그러한 사고등에 대비하여 갑작스러운 경제적 부담을 완화해 주는 것이 보험이다. 개개인의 보험가입 이력에 따라 자동차와 같이 사고와 같은 급여를 받게 되면 개인별로 할증을 도입하는 실손의료보험 차등제를 내년부터 도입한다고 하여 차등제와 관련하여 정리하여 보도록 하겠다. 

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<실손의료보험>

 

1. 실손의료보험 알기

  1) 실손의료보험과 정액보험의 차이 

  ◈ 실손보험은 병원에서 발생한 의료비를 실제로 지출한 금액만큼 보상해주는 보험

• 병원비가 100만원이면, 실손보험에서는 약정한도에서 100%(100만원) 또는 약정한도 보장(진료영수증 증빙)

  ◈ 종합보험은 암, 뇌졸중, 심장병 등 특정 질병이나 사고에 대해 정해진 금액을 보상해주는 보험

• 암 진단금이 500만 원이면, 종합보험에서는 암이라는 진단을 받으면 500만 원을 보장(병원비와 무관 지급)
  
  즉, 실손보험은 병원비를 보상해주는 보험이고, 종합보험은 질병이나 사고를 보상해 주는 보험. 두 보험은 보장 내용이 다르기 때문에, 본인의 건강 상태와 필요에 따라 선택하시면 됩니다.

 2) 실손의료보험 절차

 ① 보험가입: 보험사에 신청서를 제출하고, 병력을 고지하고, 보험료를 납부하면 보험계약이 성립-보험가입 시 보장내용과 비보장내용을 잘 확인하고, 중복가입을 피하고, 사전심사를 받는 것이 좋음

②보험금 청구: 병원에서 진료를 받고, 의료비를 지불한 후, 보험금 청구서와 영수증 등 필요한 서류를 보험사에 제출하면 보험금을 청구- 보험금 청구 시 보험사의 심사기준과 보험약관을 잘 확인하고, 보험금 청구서류를 챙겨서 수령

③ 보험금 지급: 보험사는 보험금 청구서와 서류를 검토하고, 보험금 지급 여부와 금액을 결정-보험금은 정액보상이 아니라 비례보상으로, 실제로 지불한 의료비에서 본인부담금과 비급여의료비를 공제한 금액을 보장 

◈ 실손 보험금:(건강보험 급여 자기부담금+비급여)-실손보험 자기 부담금 

3) 세대별 보험 현황

• 1세대 100% 보장 및 재가입주기(100세) 없음 (해외치료비 보상)
• 2세대 자기부담 반영, 치과, 한방, 치질 급여 적용 /재가입주기 반영 (해외치료비 면책) 선택형(100세)/표준형(15년)
• 3세대 자기부담 반영, 특약분리(도수, MRI, 주사제), 기본형, 특약형 분리, 2년 무사고 10% 할인
• 4세대 자기부담 10% 상승, 비급여 항목 할인/할증 적용, 2년 무사고 10% 할인

    ◈ 실손보험 납입부담 1세대>2세대>3세대>4세대  ※ 보장 범위는 개인의 보험 약관 참조 필요

구분	1세대	2세대	3세대	4세대
계약기간	2003년 10월 ~ 2009년 9월	2009년 10월 ~ 2017년 3월	2017년 4월 ~ 2021년 6월	2021년 7월 이후
갱신기간	3~5년	1~3년	1년	1년
재가입주기	없음	15년	15년	5년
가입 비율	20%	47%	24%	9%
보장내용	입원시 치료비 100% 보장, 통원비 5천원만 공제 후 전액보상, 해외치료비도 보상	치료비 90% 보장, 통원비 일부 공제, 해외치료비는 면책, 치과나 한방, 치질 급여부분은 보상	급여 10~20% 자기부담, 비급여 20~30% 자기부담, 도수치료 등 비급여치료를 특약으로 분리	급여 20% 자기부담, 비급여 30% 자기부담, 급여 / 비급여 특약으로 분리, 선천성 뇌질환, 불임관련 질환, 피부질환 등의 보상 확대
자기부담금	없음	10~20%	급여 10~20%, 비급여 20~30%	급여 20%, 비급여 30%
특이사항	질병은 180일 면책기간 존재, 치과나 한방, 치질치료는 면책	면책기간이 없음, 2013년 4월부터의 2.5세대 실손보험은 갱신기간이 1년, 실비 단독 실손상품 가입 가능	3대 비급여 치료 항목 (도수치료, 비급여주사, MRI) 특약 가입	비급여에 대한 청구가 많을 수록 보험료가 대폭 상승, 쓰지 않는다면 내리는 구조

면책기간: 보장받을 수 없는 기간 / 갱신: 기존 보험을 유지 보험료 인상 / 재가입 : 보험의 재가입(보장범위 변경, 인상)

※ 비급여금액 비중이 높은 상위 5개 진료 항목(단위:%) 출처:금융감독원

순위	’19년		’20년
	비급여 항목	비중	비급여 항목	비중
1	도수치료	14.6	도수치료	12.8
2	체외충격파치료	5.3	조절성 인공수정체(눈)	8.7
3	MRI근골격계	4.2	체외충격파치료	4.8
4	MRI척추	3.9	MRI근골격계	4.4
5	조절성 인공수정체(눈)	3.6	MRI척추	4.1

 

※의원급의 비급여금액 비중 증가 상위 5개 진료 항목(단위:%) 출처: 금융감독원

순위	주요항목
	구분	구성비
		’19년	’20년	증감
1	조절성 인공수정체(눈)	9.1	19.9	10.8%p
2	하이푸시술(자궁)	0.5	2.0	1.5%p
3	비밸브재건술(코)	0.7	1.4	0.7%p
4	맘모톰(유방)	0.6	1.1	0.5%p
5	피부보호제	1.0	1.4	0.4%p

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2. 4세대 실손의료보험 (4세대 실손의료보험은 2021년 7월부터 적용실손의료보험)

1) 4세대 실손의료보험 특징 및 차등제 적용 시점

• ‘4세대 실손의료보험 보험료 차등제’란 보험 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소-비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 제도
• 급여 의료비를 많이 이용하는 가입자에게는 보험료를 할증하고, 적게 이용하는 가입자에게는 보험료를 할인하는 차등제를 도입
• 피부질환, 불임, 선천성 뇌질환 등 일부 질환에 대한 보장 범위를 확대하고, 보험료가 저렴 제공
• 4세대 실손의료보험은 보험료의 공정성과 효율성을 높이고, 가입자의 합리적인 의료이용을 유도하려는 목적
• 실손보험의 보험료 체계는 가입자 개인의 보험금 청구 기록으로 책정하는 것이 아닌 해당 실손보험 가입자 전체의 손해율로 보험료를 책정한다. 이 때문에 똑같은 수준의 보험료를 적용받는다는 문제 발생
• 보험업계는 이를 개선하고자 직전 1년간 비급여 의료를 얼마나 이용했는지에 따라 보험료를 할인·할증하는 차등제를 도입
• 차등제 적용시점 '24년 7월부터 시행

<실손보험 할증-출처: 금융감독원>

• 4세대 실손의료보험의 보험료 차등제는 다음과 같은 방식으로 적용
  ① 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안 비급여 보험금 지급실적을 고려하여 보험료 갱신 시 적용
  ② 비급여 보험금 지급실적이 0원인 경우 보험료를 할인하고, 100만 원 미만인 경우 보험료를 유지하며, 100만원 이상인 경우 보험료를 할증 (2단계는 유지, 3단계 할증 ▶할증된 재원으로 할인)
  ③ 보험료 할증은 비급여 특약에만 적용되며, 할증된 금액을 재원으로 할인 폭이 결정된다.
  ④ 보험금 지급 이력은 매년 초기화되며, 할증된 보험료 부과기간은 1년
  단, 중대질환 치료비와 장기요양대상자의 비급여 의료비는 보험료 차등제 계산 시 제외

※ 4세대 의료보험 보장내용(출처: 손해보험협회)

실손 의료 보험 (4세대)	- 가입기준 : ㅇ 상해 1급 기준 ｏ 담보 : 상해급여, 질병급여, 상해비급여, 질병비급여, 3대비급여(도수치료‧체외충격파치료‧증식치료, 주사료, 자기공명영상진단) ｏ 보험가입금액 : ① 상해급여: 5천만원 (단, 통원은 회당 20만원) ② 질병급여: 5천만원 (단, 통원은 회당 20만원) ③ 상해비급여: 5천만원 (단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) ④ 질병비급여: 5천만원 (단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) ⑤ 3대비급여 · 도수치료‧체외충격파치료‧증식치료: 350만원(단, 연간 50회 한도) · 주사료: 250만원(단, 연간 50회 한도) · 자기공명영상진단: 300만원 ｏ 보험기간 / 납입기간 : 1년만기 / 전기납 ｏ 월보험료 : 보장보험료
노후 실손 의료 보험	- 가입기준 : ㅇ 상해 1급 기준 ｏ 담보 : 상해실손의료비, 질병실손의료비, 요양병원 실손의료비, 상급병실료 차액보장 ｏ 보험가입금액 : ① 상해실손의료비 : 1억원(단, 통원은 100만원) ② 질병실손의료비 : 1억원(단, 통원은 100만원) ③ 요양병원 실손의료비 : 5천만원 ④ 상급병실료 차액보장 : 2천만원 ｏ 보험기간 / 가입기간 : 1년만기 / 전기납 ｏ 월보험료 : 보장보험료
유병력자 실손 의료 보험	- 가입기준 : ㅇ 상해 1급 기준 ｏ 담보 : 상해입원의료비, 상해통원의료비(외래), 질병입원의료비, 질병통원의료비(외래) ｏ 보험가입금액 : ① 상해입원의료비 : 5천만원 ② 상해통원의료비(외래) : 20만원 ③ 질병입원의료비 : 5천만원 ④ 질병통원의료비(외래) : 20만원 ｏ 보험기간 / 가입기간 : 1년만기 / 전기납 ｏ 월보험료 : 보장보험료

 

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▼ 4세대 실손보험 보장 범위 상세 확인 링크(손해보험협회) ▼

손해보험협회

 

2) 4세대 실손의료보험 차등제에 따른 장, 단점

장점> - 보험료 부담의 형평성을 높여, 비급여 의료비를 적게 이용하는 가입자에게는 보험료 할인 혜택 제공 - 비급여 의료비를 많이 이용하는 가입자에게는 보험료 할증을 통해 적정한 보험료를 부과하고, 보험사의 손실 줄임 - 비급여 의료비의 투명성을 높여, 가입자가 비급여 진료비용을 비교하고 합리적인 의료이용 도음

단점> - 보험료 할증이 너무 높아, 비급여 의료비를 많이 이용하는 가입자에게는 보험료 부담이 크게 증가 - 보험료 차등제의 적용 기준이 복잡, 가입자가 인지 어려움 - 보험료 차등제의 도입이 의료이용에 부정적인 영향 (할증에 대한 부담-의료이용 기피)

• 4세대 실손의료보험은 1~3세대 보다 초기 보험료가 가장 저렴하다는 이점이 있음
• 보장 한도 상향(일부 축소) 높은 항목도 있음 
• 자기 부담금 비율이 다소 높고, 재계약 기간이 짧으며, 의료이용이 높을수록 할증이 됨

▼ 4세대 실손보험 보험료 비교하기 (손해보험협회) ▼

 

손해보험협회

▼ 숨은 보험금 알아보기 (손해보험협회/생명보험협회) ▼

손해보험협회

 

마치며

1~3세대는 실손보험을 사용하지 않아도 계속 보험금이 오르는 반면, 4세대는 사용에 따른 차등을 주는 방식이라고 보면 되겠다. 더불어 현재의 보험이 필요한 급여 조건을 충족하고 있고 본인의 나이와 건강 상태 및 보험금에 대한 부담등을 종합적으로 비교하고 검토하여 전환 등이 필요할 것으로 보인다. 전환을 위한 내용은 아니고, 4세대 손실보험의 할인, 할증에 적용에 따른 정보글이다. 상세사항은 보험 비교등을 통해 본인에게 필요한 부분을 잘 챙겨 보아야 할 것이다.